09 de Noviembre, 2023
Isapres: Un error donde la salud y la vida están en juego
* Publicada en Diario El Mercurio el 9 de noviembre
La Tercera Sala de la Corte Suprema (CS) dejó sin efecto la tabla de factores aplicadas por las isapres para calcular el precio final de cada plan. En el fallo se indica textualmente: “En su lugar, Isapre Colmena Golden Cross S.A. (la recurrida) deberá calcular el precio final de todos los contratos de salud que administre, multiplicando el valor del plan base correspondiente por la suma de los factores del grupo familiar, aplicando para ello la Tabla Única de Factores (TUF)”.
Entonces, ¿cómo debería ser la interpretación de ese concepto?
Por un lado, la TUF no discrimina por sexo y se aplica solo cuando el cotizante ingresa a la isapre. Por tanto, elimina los planes de hombres y mujeres, por lo cual la aplicación de la TUF de manera retroactiva debe considerar un ''precio base'' afín con este grupo de referencia que no tiene distinción de género, debiendo estimarse para un grupo mixto.
Por otro lado, el “precio base” de los planes antiguos, previos a la existencia de la TUF, que aplicaban las isapres, correspondía exclusivamente a planes de hombres jóvenes (30-35 años); por ende, no incluyen, entre otras coberturas, la prima por maternidad, la que era solventada exclusivamente por la mujer, ya que dicha prima se introducía a través de las antiguas tablas de factores por medio de un múltiplo del valor del plan base.
También sabemos que en ese período el grupo de mujeres de referencia sí tuvo cobertura de maternidad y muchas obtuvieron los beneficios respectivos contenidos en el plan de salud con su isapre, como pagos de prestaciones de maternidad y licencias médicas. De aquí, inequívocamente se deriva que esa prima fue pagada de manera correcta y, en consecuencia, no corresponde que sea parte de las ''devoluciones''. Luego, sería un grave error considerar que el ''valor del plan base correspondiente'' sea el de un plan de hombres, ya que obligatoriamente implicaría ''devolver'' dicha prima de maternidad cuya contraprestación fue debidamente recibida.
De aquí se sigue que para aplicar de manera retroactiva la TUF, se hace ineludible estimar un ''precio base'' coherente con un grupo mixto.
Un grupo de académicos de la FEN, U. de Chile, hace ese cálculo estimando el ''precio base'' de un ''plan mixto'', concluyendo que este debería costar un 40% más que un ''precio base solo de hombres'', ya que, como se explicó, cubren grupos de prestaciones distintas. Siguiendo esta metodología, el monto a devolver sería de US$ 493 millones -US$ 949 millones menos que lo contabilizado por la Superintendencia de Salud-, que usa el precio base de solo hombres para calcular el mencionado monto.
La Superintendencia de Salud ha explicado que realizó una lectura literal del fallo. Sin embargo, cuando se está, con conocimiento, frente a un error evidente, lo que importa no es justificarlo, sino corregirlo, sea que este tenga su origen en la sentencia misma o en la interpretación. De hecho, de acuerdo con un documento de la propia institución, se verificó que cuando la TUF fue implementada se pudo constatar que ''la mayoría de las isapres muestra aumentos en el precio base promedio de sus planes. Los mayores incrementos corresponden a Vida Tres y Cruz Blanca, ambas con +42,8%, seguidas por Banmédica (+40,3%)''.
En definitiva, la aplicación retroactiva de la TUF requiere interpretar el valor del plan base como correspondiente a un plan mixto, tal como ocurrió en la práctica.
Las indicaciones a la ley corta por parte del Ejecutivo no solo excluyen la mutualización, sino que tampoco realizan este imprescindible ajuste al precio base, acrecentando innecesariamente el peligro de una crisis sanitaria en el sector, transfiriendo a la población un mayor riesgo en salud que, dada la actual precariedad del sistema público, puede impactar en la vida misma de las personas vulnerables.
David Díaz*
Académico Depto. De Administración
*en Coautoria con Álvaro Clarke, Centro de Gobierno Corporativo FEN